傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體的五大癥結(jié)，或可以借鑒互聯(lián)網(wǎng)模式

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)再次傳出了好消息，并且給出了從試點(diǎn)到全面推進(jìn)的“時(shí)間表”和“路線圖”，外界討論多年的醫(yī)療改革新方案，也終于有了新眉目。

不久前，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，一場(chǎng)由三級(jí)公立醫(yī)院牽頭的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)勢(shì)在必行，尤其是打開(kāi)了醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)自由流動(dòng)執(zhí)業(yè)的大門(mén)。

不過(guò)，外界對(duì)于醫(yī)療改革詬病已久，醫(yī)療資源不平衡、看病難看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張等更是成了世紀(jì)性難題。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)讓我們?cè)俅慰吹搅藝?guó)內(nèi)醫(yī)療體制改革的春天，然而國(guó)內(nèi)缺少醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的有效樣板，從試點(diǎn)到全面推進(jìn)的“三年之約”又增加了一定的不確定性，政策的落地仍存在五大癥結(jié)亟待破除。

1、完善緊密的合作機(jī)制

傳統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體主要有四種組織模式，即城市醫(yī)聯(lián)體的“1+X”模式，農(nóng)村醫(yī)聯(lián)體的“鄉(xiāng)縣一體化”模式，專科聯(lián)盟和醫(yī)療遠(yuǎn)程協(xié)作網(wǎng)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各個(gè)機(jī)構(gòu)如何分工、定位及考核評(píng)價(jià)制度，因缺少合適的樣本而并未形成完善的方案，醫(yī)聯(lián)體模式中緊密型受到推崇，但背后的利益機(jī)制如何設(shè)置成為一大考驗(yàn)。

2、相關(guān)的配套政策

醫(yī)聯(lián)體的核心是由大醫(yī)院或區(qū)域性權(quán)威牽頭，勢(shì)必會(huì)涉及到財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的配套政策，比如說(shuō)怎么調(diào)動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性，解決好大醫(yī)院的“既得利益”，僅靠績(jī)效考核和政策激勵(lì)能夠解決嗎？這一點(diǎn)也是本次國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容之一。

3、合理的利益模式

醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵是如何建立激勵(lì)約束和利益分配機(jī)制，使聯(lián)合體內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各得利益和各取所需。比如說(shuō)合理的分診轉(zhuǎn)診機(jī)制來(lái)平衡各方利益，為基層的全科醫(yī)生提供能多的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)機(jī)會(huì)等?，F(xiàn)實(shí)是，建設(shè)松散型還是緊密型的醫(yī)聯(lián)體各有長(zhǎng)短，尚未定論。

4、健康的持續(xù)運(yùn)營(yíng)

醫(yī)聯(lián)體并不是個(gè)新名詞，此前有以技術(shù)為紐帶的松散型醫(yī)聯(lián)體，也有以資產(chǎn)為紐帶，人財(cái)物統(tǒng)一的緊密型醫(yī)聯(lián)體，但有些頭部醫(yī)療機(jī)構(gòu)以擴(kuò)大醫(yī)療市場(chǎng)為目的，經(jīng)濟(jì)利益分配不均或者受到醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算的制約，很多“拉郎配”簽下一紙醫(yī)聯(lián)體協(xié)議，但因?yàn)樵谶\(yùn)營(yíng)機(jī)制上“同床異夢(mèng)”，最終落為“一頁(yè)情”。

5、有效的資源支撐

醫(yī)聯(lián)體的重要使命就是通過(guò)派遣專家、?？乒步ǖ榷喾N措施推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層服務(wù)水平，解決好基層“接得住”的問(wèn)題。這便會(huì)涉及到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的上下貫通，統(tǒng)籌人員調(diào)配、薪酬分配、資源共享等，需要有效的資源支撐。

可以看出，醫(yī)聯(lián)體制度的推行將會(huì)給國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)療體系“大動(dòng)刀”，其中所將受到的阻礙不難想象，僅檢查結(jié)果互認(rèn)、處方流動(dòng)、藥品共享、病歷互聯(lián)互通等，在既得利益的反對(duì)下能否如約推進(jìn)仍是一個(gè)問(wèn)號(hào)。

互聯(lián)網(wǎng)模式如何破除傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體的癥結(jié)？

事實(shí)上，與自上而下的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)平行的，還有以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)微醫(yī)為代表的互聯(lián)網(wǎng)模式在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上的嘗試，而這種基于互聯(lián)網(wǎng)模式下的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)能夠破解上述所講的五個(gè)癥結(jié)嗎？這里不妨針對(duì)傳統(tǒng)模式五大癥結(jié)做一些分析。

區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體的四種模式，微醫(yī)等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)已經(jīng)建立了三種形式的醫(yī)聯(lián)體，分別為醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體和學(xué)科聯(lián)盟。所不同的是，這種組織形式得以運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)并非是政策驅(qū)動(dòng)，而是典型的市場(chǎng)利益驅(qū)動(dòng)。

所謂醫(yī)聯(lián)體，指的是在省市縣中心醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院組織形式，通過(guò)輸出硬件+軟件+平臺(tái) +服務(wù)+醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，成為各省市的互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)療平臺(tái)。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，以三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，吸納二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加，從內(nèi)在機(jī)制上推動(dòng)優(yōu)質(zhì)源向基層延伸。比如烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與甘肅省二院共建的甘肅省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，通過(guò)連接省、市、縣、鄉(xiāng)甚至村等各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在檢查檢驗(yàn)結(jié)果、電子病歷、遠(yuǎn)程查房等方面的共享與業(yè)務(wù)協(xié)同。

此外，在各個(gè)縣市領(lǐng)域內(nèi)建設(shè)醫(yī)共體，為縣域提供遠(yuǎn)程療系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)診系統(tǒng)和云病歷系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)保支付改革中的醫(yī)保結(jié)算問(wèn)題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也已經(jīng)有成熟的解決方案，通過(guò)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)建立對(duì)患者治療過(guò)程的全流程管理，以信息化的方式對(duì)接醫(yī)保支付平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保支付單位“治療信息同步、醫(yī)保審核同步”。通過(guò)線上線下結(jié)合的遠(yuǎn)程醫(yī)療，推進(jìn)全國(guó)資源向縣級(jí)下沉，并將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)緊貼基層。

學(xué)科聯(lián)盟和傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的“專科聯(lián)盟”有異曲同工之妙，圍繞專科搭建的縱向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院體系，以學(xué)科為切入點(diǎn)，整合學(xué)科專家資源，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)籌建、信息技術(shù)、配套的醫(yī)療設(shè)備以及后期的運(yùn)營(yíng)。幫助學(xué)科內(nèi)專家通過(guò)線上平臺(tái)開(kāi)展醫(yī)院與醫(yī)院間、醫(yī)生與患者間的遠(yuǎn)程診療、電子病歷共享、在線醫(yī)囑、電子處方、遠(yuǎn)程醫(yī)療教學(xué)、遠(yuǎn)程協(xié)作等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。

不難發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)思路上，傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體有著相同的方向，即激活當(dāng)下已有的醫(yī)療資源，形成利益共同體。但兩者也有著本質(zhì)上的區(qū)別，前者依托醫(yī)聯(lián)體的自治，只是給予政策和資源上的支持，各個(gè)醫(yī)聯(lián)體相互獨(dú)立，最終可能導(dǎo)致的結(jié)果是發(fā)展參差不齊，或可以加速上級(jí)醫(yī)療資源的下沉，短時(shí)間內(nèi)卻難以解決醫(yī)療資源不平衡、分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診制度難以全面施行；

對(duì)比發(fā)現(xiàn)，后者主要做了三件事，一是建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院連接和“統(tǒng)籌”醫(yī)療資源，二是建設(shè)全科中心等，為基層培養(yǎng)全科醫(yī)生，彌補(bǔ)基層醫(yī)療資源的缺口，三是通過(guò)柔性方式構(gòu)建集成平臺(tái)，打破了各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的系統(tǒng)孤立。

相比于傳統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，互聯(lián)網(wǎng)模式無(wú)疑實(shí)現(xiàn)了兩個(gè)方面的利好。一方面，在服務(wù)鏈、業(yè)務(wù)鏈和價(jià)值鏈方面形成閉環(huán)，傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體只是線下區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)體，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體完成了線上線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的連接，并且形成了統(tǒng)一的藥事服務(wù)及藥品供應(yīng)、HMO與ACO體系、醫(yī)保支付和商保直付等；

另一方面，按照傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體的設(shè)想，由牽頭單位與基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療遠(yuǎn)程服務(wù)，拋卻技術(shù)上的瓶頸不談，這種理念類似于“一對(duì)一扶貧”，落地的門(mén)檻較大，并不符合跨區(qū)域醫(yī)療的趨勢(shì)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體先是在區(qū)域內(nèi)落地一家實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為連接各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中樞，再通過(guò)云端和線上運(yùn)營(yíng)完成跨區(qū)域的醫(yī)療合作。

早在去年10月份，微醫(yī)CEO廖杰遠(yuǎn)就提出“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院升級(jí)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體是分級(jí)診療最終落地路徑”。連接了全國(guó)2400多家重點(diǎn)醫(yī)院、26萬(wàn)專家、7200多組專家團(tuán)隊(duì)，在全國(guó) 19 個(gè)省市建立了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，已經(jīng)覆蓋全國(guó) 12000 個(gè)基層接診點(diǎn)的微醫(yī)已經(jīng)成為全國(guó)最大的醫(yī)聯(lián)體 。

不久前微醫(yī)又發(fā)布了“311 計(jì)劃”，將深度連接全國(guó) 1000 家省市縣中心醫(yī)院和 10 萬(wàn)個(gè)基層醫(yī)療點(diǎn)，形成醫(yī)聯(lián)體矩陣。通俗來(lái)講，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)放平臺(tái)的模式，連接起上千家各地中心醫(yī)院和零售藥店在內(nèi)的10萬(wàn)家基層醫(yī)療點(diǎn)，這便形成了最大的醫(yī)聯(lián)體，有了與藥品生產(chǎn)企業(yè)議價(jià)能力，提供具有網(wǎng)絡(luò)化優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療和藥品服務(wù)。再加上醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的支付方的接入，產(chǎn)業(yè)鏈閉環(huán)就自然做實(shí)了。

誠(chéng)然，在這場(chǎng)傳統(tǒng)方式和互聯(lián)網(wǎng)的追逐賽中，互聯(lián)網(wǎng)再次展現(xiàn)出了模式上的優(yōu)越性。新華社在“4.19”講話一周年報(bào)道中，稱互聯(lián)網(wǎng)“是一股新動(dòng)力，代表新生產(chǎn)力、新發(fā)展方向”。誠(chéng)然，對(duì)無(wú)數(shù)的公立醫(yī)院而言，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)不再是討論可有可無(wú)的輔助性工具，而是該思考如何借助互聯(lián)網(wǎng)探索出彎道超車的產(chǎn)業(yè)和服務(wù)新生態(tài)。

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