醫(yī)院病種成本核算方法研究及應(yīng)用

導(dǎo)讀

隨著藥品加成的全面取消，衛(wèi)生材料加成的降低，分級診療制度等醫(yī)改政策不斷推行，公立醫(yī)院必須建立病種成本核算體系，通過成本精細(xì)化管理，改變經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，倒逼醫(yī)療行為，使醫(yī)生主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療改革的實(shí)施。降低患者負(fù)擔(dān)，確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展。

一、病種成本核算研究背景和意義

(一)病種成本核算研究背景

《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案(2016-2020年)》提出完善治理機(jī)制，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加快推進(jìn)臨床路徑管理，合理控制公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用總量增長速度，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重。

2017年1月10日發(fā)改委還發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，遴選了320個(gè)病種，供在推進(jìn)按病種收費(fèi)時(shí)使用，并會(huì)逐步擴(kuò)大按病種收費(fèi)范圍，要將按病種收費(fèi)納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核體系，建立按病種收費(fèi)監(jiān)督評價(jià)機(jī)制，確定科學(xué)合理的評價(jià)指標(biāo)，這對醫(yī)院的臨床路徑建設(shè)、績效管理和病種成本核算提出了更高的要求。

(二)病種成本核算研究意義

病種成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要手段，也是衛(wèi)生總費(fèi)用控制的必要環(huán)節(jié)，病種成本核算涉及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)。

在醫(yī)改政策相繼實(shí)施的背景下醫(yī)院病種成本核算的意義在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益最大化，要保持醫(yī)院的營運(yùn)發(fā)展，保持可持續(xù)發(fā)展，這就要求我們必須要實(shí)施病種成本核算，嚴(yán)格控制成本，精細(xì)化核算病種成本，把水分?jǐn)D干，運(yùn)用合理的方法和優(yōu)化的流程，得出的病種成本結(jié)果才能全面正確，病種成本分析才能更具有指導(dǎo)意義。

二、病種成本核算的現(xiàn)狀

公立醫(yī)院面對以支付方式為導(dǎo)向的費(fèi)用約束機(jī)制、分級診療制度、取消藥品加成等醫(yī)改政策的疊加，醫(yī)院在運(yùn)營和發(fā)展上面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，醫(yī)院的高效運(yùn)營需要建立以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的績效管理機(jī)制，進(jìn)一步突出臨床發(fā)展能力，強(qiáng)化病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，提升手術(shù)、治療等勞務(wù)價(jià)值型項(xiàng)目開展率，提升內(nèi)涵質(zhì)量。

公立醫(yī)院如何在保持公益性的前提下實(shí)現(xiàn)新的可持續(xù)發(fā)展的良性運(yùn)行機(jī)制，成為所有公立醫(yī)院面臨的現(xiàn)狀，因此，醫(yī)院迫切需要建立病種成本核算體系，通過分析住院天數(shù)與成本的關(guān)系、技術(shù)難度與成本的關(guān)系、患者結(jié)構(gòu)與成本的關(guān)系、成本結(jié)構(gòu)與經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)間的平衡關(guān)系、診療方案和病種價(jià)值的關(guān)系等，改變醫(yī)療行為，讓醫(yī)生主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)改政策,降低醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。

三、病種成本核算需要解決的問題

(一)建設(shè)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)源庫

病種成本核算的數(shù)據(jù)采集，總體要求是要做到快速、準(zhǔn)確、并堅(jiān)持收支配比原則，但在日常操作中數(shù)據(jù)來源復(fù)雜，涉及的收入成本數(shù)據(jù)需要進(jìn)一步明細(xì)每個(gè)項(xiàng)目，各個(gè)系統(tǒng)，網(wǎng)絡(luò)又比較獨(dú)立，容易造成信息孤島，數(shù)據(jù)無法直接采集。財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)源建設(shè)：包括財(cái)務(wù)系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、醫(yī)療業(yè)務(wù)各子系統(tǒng)等的整合，在不斷完善業(yè)務(wù)系統(tǒng)的同時(shí)，提高財(cái)務(wù)就源數(shù)據(jù)率，保障財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和全面性，成為與臨床業(yè)務(wù)相互映射的活數(shù)據(jù)。

(二)建立科學(xué)、規(guī)范的以現(xiàn)代診療模式為核心的項(xiàng)目作業(yè)庫

病種成本核算是在醫(yī)院項(xiàng)目成本核算的基礎(chǔ)上對醫(yī)療服務(wù)過程中的各項(xiàng)消耗進(jìn)行歸集。項(xiàng)目成本的核算采取項(xiàng)目作業(yè)法模型計(jì)算單位成本，但醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有其獨(dú)特的經(jīng)營管理內(nèi)容，醫(yī)院實(shí)行成本核算也有著自身的特點(diǎn)，目前實(shí)際操作中對于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定義缺乏科學(xué)的以先進(jìn)的診療鏈為基礎(chǔ)的作業(yè)，成本動(dòng)因又是以人工調(diào)研為基礎(chǔ)，缺乏容易受到人為不確定因素的影響，因人而異。

(三)建立適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的病種成本核算體系，提高病種成本核算精細(xì)化。

基于信息化大數(shù)據(jù)支撐下的病種成本核算體系建設(shè)，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法，深入分析服務(wù)于病人的醫(yī)療活動(dòng)所產(chǎn)生的投入與產(chǎn)出、成本與績效的成本管理體系。聚焦臨床技能、疑難復(fù)雜疾病診治能力和科技創(chuàng)新的診療模式的效益分析和決策評價(jià)。

四、病種成本核算體系模型與方法建設(shè)

(一)病種成本核算技術(shù)路徑

　　圖1 病種成本核算路徑

建立與醫(yī)院臨床研究管理體系和機(jī)制建設(shè)相適應(yīng)的病種成本核算體系，將改變醫(yī)院從單純依靠規(guī)模擴(kuò)大、費(fèi)用增加、病種重復(fù)、管理粗淺的傳統(tǒng)發(fā)展模式向現(xiàn)代化的醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用、改善病種結(jié)構(gòu)、成本優(yōu)化、管理精細(xì)的目標(biāo)。

通過病種成本核算體系建設(shè)，研究流程、價(jià)值和價(jià)格關(guān)系，公允的反映醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值，為政府理順價(jià)格提供數(shù)據(jù)支撐，成為醫(yī)院對醫(yī)保支付自我評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。這一體系建設(shè)成果，能科學(xué)揭示病種成本控制與資源消耗、病種難度、和路徑方案的內(nèi)在因素，把握?？茖?dǎo)向、發(fā)揮經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整倒逼醫(yī)療行為的作用，為結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型提供決策支持。

(二)病種成本核算模型建設(shè)

以醫(yī)院核算科室成本(二級分?jǐn)?為基礎(chǔ)，結(jié)合作業(yè)成本法理論開展項(xiàng)目成本核算，連接病案號和醫(yī)囑明細(xì)，作為病種成本核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，使病種的核算實(shí)實(shí)在在與業(yè)務(wù)相關(guān)聯(lián)。運(yùn)用項(xiàng)目成本累加法，按照規(guī)則將出院患者在院期間所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品成本和單收費(fèi)材料成本進(jìn)行累加，從而形成某一病種總成本，進(jìn)而計(jì)算出平均成本，分析資源消耗、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度與病種成本的關(guān)系。

計(jì)算公式：某病種總成本=Σ醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本+Σ藥品成本+Σ衛(wèi)生材料成本

某病種平均成本=某病種總成本/該病種患者病案數(shù)

　　圖2連接病案號和醫(yī)囑明細(xì)

五、病種成本核算建設(shè)內(nèi)容

(一)建立“以病人為中心”的新診療模式的優(yōu)化的項(xiàng)目作業(yè)庫。

通過研究構(gòu)建項(xiàng)目成本核算體系，基于“作業(yè)法”理念，引入東軟望海管理系統(tǒng)，深入研究價(jià)格與價(jià)值的合理性、科學(xué)性，形成項(xiàng)目流程與項(xiàng)目成本的價(jià)值鏈反映，為政府建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制提供依據(jù)。

將臨床路徑的理念和規(guī)范流程引入作業(yè)成本法中，細(xì)化治療、檢查和手術(shù)等關(guān)鍵作業(yè)，使醫(yī)療項(xiàng)目的直接成本歸集及作為作業(yè)成本分配的作業(yè)動(dòng)因有充分的依據(jù)。

對應(yīng)術(shù)中操作類項(xiàng)目，與項(xiàng)目規(guī)范的人力及時(shí)間、手術(shù)管理系統(tǒng)中實(shí)際參與人員及消耗時(shí)間進(jìn)行比對，明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定義，優(yōu)化人員職稱與時(shí)間的調(diào)研信息，盡可能的實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目作業(yè)庫中操作人員的職稱，人員消耗時(shí)間以及項(xiàng)目的作業(yè)這三者的平衡關(guān)系。

　　表1 人力術(shù)中調(diào)研信息比對分析

對于病房治療類項(xiàng)目，以“肌肉注射”項(xiàng)目為例，在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)對于同一個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目，不同科室調(diào)研得到的操作人數(shù)和操作時(shí)間數(shù)據(jù)具有偏差，根據(jù)全國標(biāo)準(zhǔn)版中項(xiàng)目的內(nèi)涵，基本人力消耗及耗時(shí)，對項(xiàng)目調(diào)研做進(jìn)一步的校正，只有在統(tǒng)一的規(guī)范下，各科項(xiàng)目成本的才能具有可比性，對比不同科室同一項(xiàng)目成本差異，控制成本,指導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化資源配置的作用。

　　圖3初步調(diào)研結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)版比對

在規(guī)范的項(xiàng)目內(nèi)涵指導(dǎo)下，“肌肉注射”項(xiàng)目細(xì)化關(guān)鍵作業(yè)，可分為(1)治療前：核對醫(yī)囑及患者信息,檢查注射器及藥物，配制藥物;(2)治療中：取適當(dāng)體位，選擇并確定注射部位，皮膚消毒，再次核對信息，將藥物注入肌肉組織，拔針后按壓注射部位;(3)治療后：處理用物，用藥后觀察用藥反應(yīng)。改變過去粗放的作業(yè)模式，按照規(guī)范的操作步驟從原先簡單的1個(gè)作業(yè)流程劃分出治療前，治療中，治療后3個(gè)流程，使項(xiàng)目成本核算做到精細(xì)化，標(biāo)準(zhǔn)化。

肌肉注射項(xiàng)目主要包含人力成本及不可收費(fèi)材料成本，測算出項(xiàng)目單位成本為7.9元，成本收益率為 -62%，經(jīng)過醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整單位收入從調(diào)價(jià)前的1元，增加到調(diào)價(jià)后的3元，使得該項(xiàng)目收益提高約29%。雖然政府提高了肌肉注射的價(jià)格，但還不足以彌補(bǔ)該項(xiàng)目的成本，所以政府要建立長效的價(jià)格機(jī)制，同時(shí)醫(yī)院也要嚴(yán)格控制成本。

(二)術(shù)中收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際消耗的不可收費(fèi)材料相關(guān)聯(lián)。

結(jié)合手術(shù)室二級庫管理平臺實(shí)時(shí)記錄病人術(shù)中材料使用與收費(fèi)項(xiàng)目的優(yōu)勢，以病人住院號相關(guān)聯(lián)，充分運(yùn)用信息技術(shù)，真實(shí)反映不可收費(fèi)材料與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目間的關(guān)系及用量。

　　表2術(shù)中收費(fèi)項(xiàng)目與術(shù)中實(shí)際消耗的不可收費(fèi)材料

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的直接成本包含人力成本，不可收費(fèi)材料成本以及折舊成本，在核算項(xiàng)目成本過程中要不斷提高直接成本比重，使得項(xiàng)目成本的核算結(jié)果更具說服力，2017年項(xiàng)目直接成本比重接近70%，與同期相比提高8.6%，直接不可收費(fèi)材料成本比重提高約2%。

(三)以成本控制和績效評價(jià)為導(dǎo)向的病種成本管理體系建設(shè)

緊密圍繞醫(yī)院信息化建設(shè)，整合數(shù)據(jù)平臺，優(yōu)化數(shù)據(jù)來源，使成本核算在統(tǒng)一組織架構(gòu)的核算單元下實(shí)施,結(jié)合臨床路徑建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化病種成本。深入分析病種結(jié)構(gòu)與療效指標(biāo)、工作負(fù)荷、技術(shù)水平、費(fèi)用控制、資源配置和患者結(jié)構(gòu)的合理性，為構(gòu)建DRGs成本核算，為政府即將實(shí)施的以單病種支付方式為導(dǎo)向的費(fèi)用約束機(jī)制的政策做好積極應(yīng)對。

1.圍繞快速康復(fù)(ERAS)新診療模式進(jìn)行病種成本效益分析。

ERAS體系建設(shè)，是通過優(yōu)化流程、多部門協(xié)作加強(qiáng)手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理，為手術(shù)患者提供高效、快捷、標(biāo)準(zhǔn)化的入院綠色通道，一站式完成術(shù)前各項(xiàng)檢查，減少術(shù)前等待時(shí)間，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)縮短住院日、降低住院費(fèi)用。通過平臺中心數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化集成，比較病種傳統(tǒng)方案組與快速康復(fù)方案組的有效性和優(yōu)越性，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)病種為例。

　　表3兩類路徑運(yùn)行效益指標(biāo)對比分析

根據(jù)對比分析得出ERAS診療模式的平均住院天數(shù)較傳統(tǒng)組縮短1.3天，每床日效益高于傳統(tǒng)組診療路徑每床日效益?；颊邔用鍱RAS能夠減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及承擔(dān)的病痛;醫(yī)院層面ERAS能改善、縮短術(shù)前待床時(shí)間、等待入院時(shí)間等多項(xiàng)臨床指標(biāo)，流程的優(yōu)化與創(chuàng)新能夠提升醫(yī)院運(yùn)營效率。

　　表4兩類治療路徑結(jié)構(gòu)對比

從病種結(jié)構(gòu)看，ERAS治療路徑下病種的藥品及衛(wèi)生材料低于傳統(tǒng)治療組;ERAS治療路徑下的常規(guī)項(xiàng)檢查和化驗(yàn)項(xiàng)目基本能夠在術(shù)前完成，時(shí)間消耗較傳統(tǒng)路徑明顯較低，這也使得病種的治療收入、護(hù)理收入、手術(shù)收入等勞務(wù)類項(xiàng)目成本低于傳統(tǒng)路徑，病種效益得到提高。

2.病種臨床路徑前后成本比較分析。

圍繞電子化臨床路徑建設(shè)，開展臨床路徑下病種成本核算,臨床路徑的指引對疾病制訂了標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的診療流程和治療計(jì)劃，，為建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的病種成本核算提供了可行的實(shí)施途徑，以神經(jīng)內(nèi)科的腦梗死病種為例。

　　表5病種臨床路徑前后收入成本比較分析

在臨床路徑的指引下腦梗死平均住院天數(shù)6.94天，與非臨床路徑相比縮短1.4天，病種成本下降約10%,成本收益率增長6.6% 。

　　表6病種臨床路徑前后成本結(jié)構(gòu)比較分析

通過對臨床路徑與非臨床路徑兩組病種的成本數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，臨床路徑指引下，藥品成本、衛(wèi)生材料成本均有所下降，病種內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生一定變化。規(guī)范的醫(yī)療流程對優(yōu)化病種成本結(jié)構(gòu)，起到了積極作用。同時(shí)醫(yī)院對降低耗材的采購成本也起到了關(guān)鍵作用。實(shí)施臨床路徑可以使醫(yī)療費(fèi)用趨于合理化，提高了醫(yī)院的床位利用率，降低了醫(yī)院的運(yùn)行成本，降低病人醫(yī)療費(fèi)用。

六、病種成本核算的啟示

病種成本核算體系建設(shè)，為政府按病種支付提供了詳實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。在取消藥品、耗材加成，理順醫(yī)藥價(jià)格的醫(yī)療環(huán)境下，以績效評價(jià)和成本控制為戰(zhàn)略導(dǎo)向的現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度的實(shí)踐，新型診療模式下的病種效益分析，真正反映了集智慧、風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行業(yè)的公益性和發(fā)展的可持續(xù)性，充分發(fā)揮了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)使命感和社會(huì)責(zé)任感。

建立項(xiàng)目成本核算風(fēng)險(xiǎn)模型，結(jié)合醫(yī)政管理，測算病種成本，提供病種的成本和效益的反饋信息。通過各部門的自我控制以及病人的反饋意見，建立以病人為中心的作業(yè)模式，從而達(dá)到管理的控制過程和考核，努力降低病種成本。將管理會(huì)計(jì)理念和科學(xué)方法與財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和醫(yī)政管理目標(biāo)緊密結(jié)合，聚焦臨床技能、疑難復(fù)雜疾病診治能力和病種效益分析決策評價(jià)。抓住改革契機(jī)，引導(dǎo)醫(yī)院統(tǒng)籌考慮政策目標(biāo)，改革要求等因素，強(qiáng)化成本控制正向引導(dǎo)作用。堅(jiān)持調(diào)結(jié)構(gòu)，深入調(diào)整醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，嚴(yán)格控制不合理費(fèi)用增長，主動(dòng)適應(yīng)新形勢和新政策，激發(fā)財(cái)務(wù)管理的價(jià)值創(chuàng)造能力，積極推動(dòng)公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型發(fā)展。

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