太平洋保險：用智能審核化解醫(yī)?？刭M難題

?作為太平洋保險旗下醫(yī)療健康領域?qū)I(yè)子公司,太平洋醫(yī)療健康利用自身的大數(shù)據(jù)和科技優(yōu)勢，通過醫(yī)保智能助力政府推行醫(yī)?；鹬悄軐徍撕蛯崟r監(jiān)控，通過將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)嚴格醫(yī)療行為和費用監(jiān)管，提升醫(yī)保基金智慧化運行管理能力。截至目前，太平洋醫(yī)療健康的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)審核醫(yī)?；鸪^數(shù)百億，有效幫助政府減少藥品和醫(yī)療費用浪費。

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》。根據(jù)要求，試點地區(qū)需用2年時間，在監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設、智能監(jiān)控工作3方面取得顯著進展，形成可借鑒、可復制、可推廣的經(jīng)驗、模式和標準。

醫(yī)?；鹗抢习傩盏?ldquo;治病錢”“救命錢”。近年來，政府部門出臺諸多政策,通過大數(shù)據(jù)應用和科技賦能醫(yī)保運行管理，有效控制欺詐、濫用、浪費等現(xiàn)象，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?，完善醫(yī)?；痫L控體系。

作為專業(yè)風險管理機構，太平洋保險積極助力提升醫(yī)?；鹬腔刍\行管理能力。截至2019年4月底，太平洋醫(yī)療健康的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)已在全國13個省22個市落地實施，覆蓋約3700多家醫(yī)療機構，為當?shù)蒯t(yī)保管理部門提供醫(yī)保費控整體解決方案。

據(jù)介紹，太平洋醫(yī)療健康目前已形成了基礎知識庫、醫(yī)保政策庫、審核規(guī)則庫三大知識庫，審核規(guī)則涉及知識點100多萬條，依靠底層大數(shù)據(jù)驅(qū)動，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以多變量、多維度、多角度、多層次的綜合分析和監(jiān)控醫(yī)保基金的使用，全面、精準地實現(xiàn)“事前事中事后全流程覆蓋”，通過數(shù)字化的審核規(guī)則，推進醫(yī)?；鹂刭M管理工作的精細化、專業(yè)化和智能化，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式的跨越式升級。

太平洋醫(yī)療健康總經(jīng)理宋全華表示，該醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的獨特優(yōu)勢在于可以實現(xiàn)規(guī)則庫的本地化，經(jīng)過政策研究、專家論證、運行調(diào)整，配合地方政府形成權威標準，可以有效滿足當?shù)蒯t(yī)保監(jiān)管部門的實際需求。

以江蘇某地為例，太平洋醫(yī)療健康通過與醫(yī)保、醫(yī)療機構與醫(yī)療專家的共同研發(fā)、審核、論證，實現(xiàn)規(guī)則庫本地化改造，確保了規(guī)則的邏輯性、可行性、合理性，形成精準智審規(guī)則庫，提高了智審的精確度。截至2019年4月末，該地區(qū)對醫(yī)療(藥)機構事前提醒479.8萬次、涉及醫(yī)療診療服務和藥品金額2.12億元，醫(yī)務人員遵從率達91.43%，直接減少不合理支出1.88億元，追回違規(guī)醫(yī)保費用515.66萬元 ，有效防范了各類違規(guī)行為，門診重點監(jiān)控醫(yī)藥費用大幅減少。

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