?作為太平洋保險旗下醫(yī)療健康領域專業(yè)子公司,太平洋醫(yī)療健康利用自身的大數據和科技優(yōu)勢，通過醫(yī)保智能助力政府推行醫(yī)?；鹬悄軐徍撕蛯崟r監(jiān)控，通過將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統，實現嚴格醫(yī)療行為和費用監(jiān)管，提升醫(yī)?；鹬腔刍\行管理能力。截至目前，太平洋醫(yī)療健康的醫(yī)保智能審核系統審核醫(yī)?；鸪^數百億，有效幫助政府減少藥品和醫(yī)療費用浪費。
近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》。根據要求，試點地區(qū)需用2年時間，在監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設、智能監(jiān)控工作3方面取得顯著進展，形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準。
醫(yī)?；鹗抢习傩盏?ldquo;治病錢”“救命錢”。近年來，政府部門出臺諸多政策,通過大數據應用和科技賦能醫(yī)保運行管理，有效控制欺詐、濫用、浪費等現象，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯剩晟漆t(yī)?；痫L控體系。
作為專業(yè)風險管理機構，太平洋保險積極助力提升醫(yī)保基金智慧化運行管理能力。截至2019年4月底，太平洋醫(yī)療健康的醫(yī)保智能審核系統已在全國13個省22個市落地實施，覆蓋約3700多家醫(yī)療機構，為當地醫(yī)保管理部門提供醫(yī)保費控整體解決方案。
據介紹，太平洋醫(yī)療健康目前已形成了基礎知識庫、醫(yī)保政策庫、審核規(guī)則庫三大知識庫，審核規(guī)則涉及知識點100多萬條，依靠底層大數據驅動，醫(yī)保智能審核系統可以多變量、多維度、多角度、多層次的綜合分析和監(jiān)控醫(yī)保基金的使用，全面、精準地實現“事前事中事后全流程覆蓋”，通過數字化的審核規(guī)則，推進醫(yī)?；鹂刭M管理工作的精細化、專業(yè)化和智能化，實現醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式的跨越式升級。
太平洋醫(yī)療健康總經理宋全華表示，該醫(yī)保智能審核系統的獨特優(yōu)勢在于可以實現規(guī)則庫的本地化，經過政策研究、專家論證、運行調整，配合地方政府形成權威標準，可以有效滿足當地醫(yī)保監(jiān)管部門的實際需求。
以江蘇某地為例，太平洋醫(yī)療健康通過與醫(yī)保、醫(yī)療機構與醫(yī)療專家的共同研發(fā)、審核、論證，實現規(guī)則庫本地化改造，確保了規(guī)則的邏輯性、可行性、合理性，形成精準智審規(guī)則庫，提高了智審的精確度。截至2019年4月末，該地區(qū)對醫(yī)療(藥)機構事前提醒479.8萬次、涉及醫(yī)療診療服務和藥品金額2.12億元，醫(yī)務人員遵從率達91.43%，直接減少不合理支出1.88億元，追回違規(guī)醫(yī)保費用515.66萬元 ，有效防范了各類違規(guī)行為，門診重點監(jiān)控醫(yī)藥費用大幅減少。
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