國(guó)康私人醫(yī)生HMO模式，成保險(xiǎn)公司控費(fèi)利器

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生改變，人口老齡化和慢性病高發(fā)態(tài)勢(shì)加劇，大健康產(chǎn)業(yè)迎來了歷史以來最好的發(fā)展機(jī)遇。根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)劃，2020年《健康中國(guó)》戰(zhàn)略帶來的大健康產(chǎn)業(yè)規(guī)模將達(dá)10萬(wàn)億元，到2030年有望突破16萬(wàn)億元。有分析人士稱，未來10年大健康產(chǎn)業(yè)將是繼互聯(lián)網(wǎng)后中國(guó)經(jīng)濟(jì)的新引擎。

而在大健康產(chǎn)業(yè)中，商業(yè)健康保險(xiǎn)被各方寄予厚望，一是因?yàn)槊癖妼?duì)健康關(guān)注度顯著提升，刺激商保需求井噴式增長(zhǎng)，健康險(xiǎn)在所有險(xiǎn)種中發(fā)展速度最快、規(guī)模最大;二是商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)壓力不斷增大下，起到了關(guān)鍵的釋壓作用。

而在整個(gè)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈中，商業(yè)健康險(xiǎn)起到了，對(duì)上游整合產(chǎn)業(yè)鏈中健康服務(wù)資源、醫(yī)療服務(wù)資源等;對(duì)下游，成功對(duì)接了客戶醫(yī)療健康需求的橋梁作用。但目前來看，與消費(fèi)需求井噴相比，諸多險(xiǎn)企仍處于業(yè)務(wù)拓展滯緩，經(jīng)營(yíng)困難的局面。原因是多方面的，包括醫(yī)院壁壘難打破，醫(yī)療資源難整合、醫(yī)療數(shù)據(jù)缺失等等，這些都會(huì)導(dǎo)致險(xiǎn)企醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制壓力上升，賠付成本居高不下、整體盈利水平低等。

醫(yī)療服務(wù)是健康險(xiǎn)發(fā)展的核心要素

商業(yè)健康保險(xiǎn)的核心是醫(yī)療服務(wù)，它既關(guān)乎險(xiǎn)企賠付成本也影響著客戶流量?，F(xiàn)階段險(xiǎn)企要想在控制成本的前提下滿足客戶各樣醫(yī)療健康服務(wù)需求，選擇專業(yè)性強(qiáng)的非公醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)將是唯一途徑。這是因?yàn)樯虡I(yè)健康保險(xiǎn)體量還尚小，在我國(guó)強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)療體系面前議價(jià)能力弱，而又無(wú)法跳過醫(yī)院層面直接與醫(yī)生進(jìn)行合作，在此背景下，險(xiǎn)企也極不愿花費(fèi)巨額財(cái)力整合醫(yī)院資源以滿足隨機(jī)醫(yī)療健康服務(wù)事件，因此與非公醫(yī)療健康服務(wù)方合作，讓后者為其賦能，是健康保險(xiǎn)企業(yè)首先要解決的難題。

近年來，險(xiǎn)企與醫(yī)療健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作成為主流趨勢(shì)，包括太平人壽、中國(guó)人壽等大型保險(xiǎn)企業(yè)均選擇與國(guó)內(nèi)最大的健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)--國(guó)康私人醫(yī)生合作，率先為“保險(xiǎn)+醫(yī)療”模式開辟了道路，為兩個(gè)行業(yè)的融合發(fā)展提供了寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

國(guó)康私人醫(yī)生HMO模式，直擊險(xiǎn)企控費(fèi)的三個(gè)聚焦點(diǎn)

實(shí)現(xiàn)險(xiǎn)企控費(fèi)應(yīng)聚焦在三個(gè)方面，分別為降低患病風(fēng)險(xiǎn)、高效診療和疾病及并發(fā)癥管理。而目前大部分險(xiǎn)企能給消費(fèi)者提供的服務(wù)，仍僅放在診療方面，也就是為“已病”客戶提供導(dǎo)診、分診、治療、重大疾病等服務(wù)，普遍忽略了對(duì)客戶的健康管理、疾病預(yù)防和疾病及并發(fā)癥管理。但是，要想實(shí)現(xiàn)真正控費(fèi)，三者缺一不可。

以美國(guó)經(jīng)驗(yàn)為例，健康管理和疾病及并發(fā)癥管理是美國(guó)保險(xiǎn)界率先提出的，后發(fā)展形成一套成熟的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?ldquo;管理式醫(yī)療”體系，目的就是為了解決保險(xiǎn)成本過高，盈利水平低的問題。經(jīng)過健康管理等措施的實(shí)施，美國(guó)目前健康保險(xiǎn)占總體保費(fèi)收入的40%以上，盈利水平可觀。反觀我國(guó)占比僅為8%，存在巨大提升空間。而國(guó)康私人醫(yī)生集團(tuán)的HMO模式就是美國(guó)“管理式醫(yī)療”中的核心部分，即健康保險(xiǎn)、健康維護(hù)組織，其最大的特點(diǎn)就是在為客戶提供必要的健康管理、疾病預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)等前提下，強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)使用的管控。

疾病預(yù)防是控費(fèi)第一步。健康管理是以私人醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的將客戶健康前置的服務(wù)體系。國(guó)康自建的600余位私人醫(yī)生及全國(guó)3萬(wàn)多名三甲醫(yī)院醫(yī)生共同組成國(guó)康私人醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)體系，確保了客戶的大部分醫(yī)療健康需求。

疾病預(yù)防是健康管理的范疇，是健康險(xiǎn)控費(fèi)的第一步。通過對(duì)客戶進(jìn)行深度健康評(píng)估，結(jié)合科學(xué)體檢排查其慢性病、亞健康及重大疾病(腫瘤)隱患，制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕】荡龠M(jìn)方案，服務(wù)內(nèi)容包括體檢方案設(shè)計(jì)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、定期上門巡診等，嚴(yán)密管控客戶的健康狀態(tài)，減少客戶的患病率。此外國(guó)康還將為客戶建立一對(duì)一的健康檔案，可實(shí)現(xiàn)客戶本人、保險(xiǎn)公司、國(guó)康私人醫(yī)生三方對(duì)健康數(shù)據(jù)的共享。

以重大疾病預(yù)防為例，目前腫瘤在重大疾病中的占比約70%，中國(guó)每年腫瘤治療的總費(fèi)用超過三千億元，平均治療費(fèi)用在50萬(wàn)左右，而腫瘤是健康險(xiǎn)最具控費(fèi)價(jià)值的疾病。

對(duì)抗腫瘤最有效的手段是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，日本在這方面全球領(lǐng)先。日本的精密體檢可篩查大部分的早期腫瘤，每年大量的外國(guó)人前往日本進(jìn)行早期癌篩查。國(guó)康與日本多家知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了合作，為國(guó)內(nèi)需求客戶提供體檢套餐設(shè)計(jì)、全程規(guī)劃和指導(dǎo)，可為客戶平均節(jié)省80%的時(shí)間和30%的費(fèi)用支出。

高效診療是控費(fèi)關(guān)鍵。當(dāng)客戶發(fā)生疾病后，選擇對(duì)的醫(yī)院、對(duì)的醫(yī)生、對(duì)的診療方案是險(xiǎn)企控費(fèi)的關(guān)鍵。因?yàn)檫@可極大的降低客戶在尋找醫(yī)療資源和可能出現(xiàn)的誤診誤治時(shí)需承擔(dān)的額外醫(yī)療費(fèi)用支出，而一旦類似事件發(fā)生，除了醫(yī)療費(fèi)用增加外，客戶的健康將會(huì)受到更為嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，這是保險(xiǎn)公司和客戶自身都不愿看到的事情。

國(guó)康私人醫(yī)生強(qiáng)大的醫(yī)療資源為高效診療提供基礎(chǔ)保障。在國(guó)內(nèi)，國(guó)康對(duì)接了600多家三甲醫(yī)院，3萬(wàn)多名三甲醫(yī)院醫(yī)生，覆蓋包括香港在內(nèi)的全國(guó)100余城市;在國(guó)外，國(guó)康與日本、美國(guó)等權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，全天候?yàn)榭蛻魧?shí)現(xiàn)精準(zhǔn)分診、導(dǎo)診、名醫(yī)預(yù)約、大病手術(shù)及住院安排等醫(yī)療服務(wù)。高效便捷的醫(yī)療服務(wù)為客戶保健康，為保險(xiǎn)公司降成本。

疾病及并發(fā)癥管理是控費(fèi)閘口。為客戶提供的醫(yī)療健康服務(wù)，大部分的機(jī)構(gòu)在治療完成后就停止了，嚴(yán)重忽略了治療后疾病復(fù)發(fā)和并發(fā)癥隱患，一旦復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥，患者將會(huì)反復(fù)入院治療，這將增加醫(yī)療費(fèi)用支出和險(xiǎn)企的賠付壓力。因此為客戶提供疾病及并發(fā)癥管理在整個(gè)控費(fèi)環(huán)節(jié)中起到閘口作用。

疾病及并發(fā)癥管理同樣是健康管理的范疇，國(guó)康私人醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)每一位患者跟蹤巡訪，對(duì)治療后的康復(fù)情況及并發(fā)癥隱患做科學(xué)檢測(cè)和分析，制定康復(fù)計(jì)劃幫助病人盡快恢復(fù)健康，并防止并發(fā)癥，完成控費(fèi)的最后一環(huán)。

國(guó)康HMO模式是以健康管理、醫(yī)療援助為核心的客戶服務(wù)體系，通過疾病預(yù)防、健康干預(yù)高效就醫(yī)、康復(fù)保健等手段，實(shí)現(xiàn)客戶全生命周期健康管理，進(jìn)而幫助保險(xiǎn)公司完成賠付成本有效控制。(李申)

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