假如人生即將走到盡頭，你最后的愿望會(huì)是什么?
不同的人會(huì)有不同的答案。
對(duì)于陳華(化名)來(lái)說(shuō)，他的愿望是親手為父母做頓飯。
罹患心臟病多年，陳華的病情反反復(fù)復(fù)逐漸發(fā)展為終末期心衰。雖然自己與父母家僅相距兩百米，但這兩百米的距離對(duì)他來(lái)說(shuō)近在咫尺，卻遠(yuǎn)在天涯。近年來(lái)，他只能臥床休養(yǎng)，等待渺茫的心臟移植機(jī)會(huì)。原因是他90公斤的體重，極大程度地限制了匹配到合適供體的可能性。
在陳華萬(wàn)念俱灰的時(shí)候，左心室輔助裝置(俗稱人工心臟LVAD)讓他圓夢(mèng)了。
終末期心衰患者由于心臟收縮功能嚴(yán)重下降，常常會(huì)因病情惡化被送往醫(yī)院急救。就是在他再次被送往醫(yī)院急救之后，醫(yī)生告訴他，按照心衰疾病的進(jìn)展情況，隨時(shí)可能失去生命，倘若植入LVAD后或許會(huì)有生的可能。陳華第一次了解到LVAD這種治療方式，在和家人謹(jǐn)慎商討之后，他決定選擇植入LVAD。
事實(shí)證明，這是對(duì)的選擇。術(shù)后不久陳華就逐漸恢復(fù)活力，全身各種不適癥狀也在慢慢緩解直至消失，曾經(jīng)如同巨大鴻溝的兩百米，現(xiàn)在抬抬腿就能輕輕松松往返父母家，不受任何限制。
十一假期期間，他做了一頓豐盛的晚餐，一口氣為父母做了十道菜。
這是2024年3月2日，永仁心醫(yī)療“人工心臟Y時(shí)代：EVA-Pulsar™新品發(fā)布會(huì)”會(huì)后，一位參會(huì)專家在會(huì)后采訪中分享的真實(shí)臨床案例。
像陳華一樣的患者全國(guó)還有很多例。根據(jù)《2024中國(guó)心衰器械白皮書》報(bào)告，我國(guó)目前終末期重癥心衰患者已超過(guò)120萬(wàn)人。傳統(tǒng)上，心臟移植治療被認(rèn)為是最為有效的方法。截至2023年，我國(guó)僅有76所醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備心臟移植資質(zhì)，且受供體數(shù)量限制，年移植量?jī)H700例左右，心臟移植手術(shù)數(shù)量與難治性心衰患者數(shù)量之間存在的巨大差距導(dǎo)致極大的供需缺口，僅有不到千分之一的患者能從心臟移植中獲益，大量心衰病人在等待心臟移植中死亡。因此，推動(dòng)LVAD應(yīng)用與發(fā)展以滿足廣大重癥心衰患者的治療需求就顯得尤為重要。那么我國(guó)目前LVAD發(fā)展的現(xiàn)狀是怎樣的，在臨床上接受程度如何?患者和醫(yī)生對(duì)待LAVD分別持有什么態(tài)度?如何推動(dòng)這項(xiàng)技術(shù)更好發(fā)展……帶著這些問(wèn)題，我們邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)心臟外科領(lǐng)域的權(quán)威專家。
戴小福教授 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院
馬量教授 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
唐程斌教授 江蘇省蘇北人民醫(yī)院
謝寶棟教授 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
閆煬教授 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院
張鋒泉教授 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院
鄭俊猛教授 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院
(按專家姓氏拼音首字母排序 )
在會(huì)后接受了嚴(yán)道醫(yī)聲的采訪，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，全面闡述了當(dāng)前我國(guó)LVAD技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀及未來(lái)趨勢(shì)。
謝寶棟：斷電≠停泵，患者無(wú)需太焦慮電池問(wèn)題
問(wèn)：
當(dāng)前，臨床醫(yī)師和心衰患者對(duì)LVAD的認(rèn)可度如何?患者在決定人工心臟手術(shù)時(shí)，最關(guān)心哪些問(wèn)題?
謝寶棟教授
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
目前臨床上常見(jiàn)第三代LVAD已經(jīng)滿足了大部分患者的需求，同時(shí)相較于前兩代LVAD，它的體積更小、血栓發(fā)生率更低、溶血性也更好，基本上已經(jīng)達(dá)到了醫(yī)生和患者都能接受的程度了，這也是現(xiàn)階段LVAD能大范圍應(yīng)用的主要原因。未來(lái)臨床上肯定還是希望能有體積更小、甚至微型化的LVAD設(shè)備出現(xiàn)，最好能像起搏器或芯片那樣，同時(shí)解決充電問(wèn)題，讓患者植入后與常人無(wú)異，而不是新聞報(bào)道的“鋼鐵俠”一樣，這樣它的受眾可能會(huì)更廣。
患者在植入前關(guān)注的問(wèn)題主要有三個(gè)。
一是治療效果，二是費(fèi)用，三是便攜性。前面兩個(gè)問(wèn)題都比較容易理解，但凡看病的人都會(huì)考慮這兩個(gè)問(wèn)題。關(guān)于便捷性，問(wèn)題關(guān)注的焦點(diǎn)其實(shí)是植入LVAD之后需要長(zhǎng)期攜帶電池的情況，比如說(shuō)有的患者會(huì)關(guān)心電池的重量、續(xù)航、電線擺放的位置等問(wèn)題，另外有的患者恢復(fù)后可能會(huì)想要重啟之前的運(yùn)動(dòng)愛(ài)好，比如說(shuō)騎自行車、跑步、登山等，會(huì)更在意電池的問(wèn)題。
但電池的影響并不是很大。目前LVAD一塊電池續(xù)航時(shí)間為6~8小時(shí)，而且術(shù)后廠家會(huì)給患者配備5~6塊電池，如果攜帶齊全的情況下，即使患者在外活動(dòng)2~3天不充電都可以保證LVAD良好運(yùn)轉(zhuǎn)。在室內(nèi)有時(shí)候是不需要電池的，這就像我們看電視一樣，插上電源就可以用，比如說(shuō)患者睡覺(jué)的時(shí)候，就可以將LVAD直接連上電源，不需要半夜起來(lái)更換電池;而且患者容易有一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為L(zhǎng)VAD斷電后人立刻就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，其實(shí)不然，有些人工心臟像永仁心設(shè)計(jì)了緊急備用電池，即使在緊急斷電的情況下仍能維持2小時(shí)左右供病人找到電源或可替換電池。
鄭俊猛：LVAD與心臟為并聯(lián)狀態(tài)，術(shù)后管理強(qiáng)調(diào)心理與生理并重
問(wèn)：
除了LVAD和心臟移植外，藥物治療是否能對(duì)終末期心衰患者帶來(lái)一定作用?對(duì)于LVAD植入術(shù)的術(shù)后管理您有哪些建議?
鄭俊猛教授
中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院
LVAD與心臟實(shí)際上是并聯(lián)關(guān)系，也就是說(shuō)患者在植入LVAD后心臟是處于卸負(fù)荷狀態(tài)。因此，植入LVAD后我們也會(huì)對(duì)部分患者進(jìn)行藥物治療，如果在LVAD支持下，患者又達(dá)到了非常良好的藥物治療效果，心臟恢復(fù)功能也是有可能的?，F(xiàn)實(shí)中的確有患者在植入LVAD聯(lián)合藥物治療后恢復(fù)心臟功能的情況。
但這里需要注意的是，無(wú)論患者在植入LVAD后能否恢復(fù)心臟功能，我們都需要注重LVAD術(shù)后的短期成功率，這是確?；颊吣苓M(jìn)行后續(xù)治療方案的前提。此處則需要整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，包括心內(nèi)、心外、麻醉、護(hù)理、ICU等多學(xué)科醫(yī)生做好各個(gè)環(huán)節(jié)的工作，保證圍手術(shù)期患者生存率。
當(dāng)病人轉(zhuǎn)危為安時(shí)，團(tuán)隊(duì)還需要做好長(zhǎng)期乃至終生管理的準(zhǔn)備。這就涉及到生理和心理兩個(gè)方面。因?yàn)榇蟛糠纸邮躄VAD的患者在入院時(shí)都會(huì)處在非常嚴(yán)重的情況，意識(shí)不清醒無(wú)法為自己做選擇，導(dǎo)致手術(shù)完成后才知道自己身上植入了LVAD。這就要求我們?cè)谛g(shù)后與患者多多交流，關(guān)注患者的情緒，幫助他從心理上接受這種改變，重新恢復(fù)原來(lái)的生活，重返社會(huì)。而在生理上，我們則需要注重調(diào)整患者的身體狀態(tài)，向其科普LVAD相關(guān)知識(shí)，術(shù)后注意點(diǎn)等，從而更好地對(duì)自己進(jìn)行管理。
戴小福：更小、更便攜、更安全，推動(dòng)LVAD應(yīng)用還需更多宣教
問(wèn)：
我們了解到您曾使用永仁心EVA-Pulsar™開(kāi)展過(guò)植入手術(shù)，能分享一下手術(shù)心得嗎?隨著國(guó)內(nèi)LVAD產(chǎn)品的豐富，您覺(jué)得未來(lái)我們還可以從哪些方面著手以更好地推動(dòng)LVAD深入應(yīng)用?
戴小福教授
福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院
我們先后以人道主義救助的形式開(kāi)展了三例EVA-Pulsar™植入手術(shù)。相較于EVAHEART一代，新一代體積更小、更輕便，在植入的過(guò)程中能明顯感受到設(shè)備用起來(lái)更順手、操作更方便，而且也節(jié)省了不少手術(shù)時(shí)間。植入EVA-Pulsar™后，患者的心功能均發(fā)生了明顯改善，如食量增加、水腫消退，呼吸順暢等，相較于EVAHEART一代，新一代的電池更小、電纜更細(xì)，這些都極大地提升了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，有的患者現(xiàn)在還經(jīng)常和我們通話，表示EVA-Pulsar™給了他二次生命。
當(dāng)下推動(dòng)LVAD的應(yīng)用還需要更多的宣教，這里的宣教不單單只針對(duì)患者，更多的是醫(yī)生。因?yàn)榻釉\心衰的患者不僅僅是心外科醫(yī)生，更多的可能是心內(nèi)科醫(yī)生、急診科醫(yī)生，甚至有消化科醫(yī)生、全科醫(yī)生，而這些醫(yī)生大多對(duì)LVAD的認(rèn)知不夠全面，有時(shí)候可能會(huì)忽略這種療法。因此對(duì)于醫(yī)生的宣教十分重要，他們畢竟是讓患者能了解LVAD的源頭。另一方面，當(dāng)前還需要加強(qiáng)對(duì)LVAD產(chǎn)品的改良。臨床上肯定是希望未來(lái)LVAD能實(shí)現(xiàn)完全植入式，血栓、出血的概率更低的方向發(fā)展。最后就是費(fèi)用問(wèn)題，我們也希望LVAD能納入醫(yī)保，甚至廠家能降低成本，好的技術(shù)只有能讓更多人用才能算好的技術(shù)，也只有更多人用這項(xiàng)技術(shù)才能推動(dòng)技術(shù)發(fā)展，最終造福廣大心衰患者。
張鋒泉：現(xiàn)階段LVAD是心臟移植最好的替代品
問(wèn)：
在具體的診療過(guò)程中，臨床上對(duì)LVAD和心臟移植的側(cè)重點(diǎn)有何不同?患者會(huì)在什么樣的情況下選擇LVAD?
張鋒泉教授
山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院
正如此次會(huì)上諸多專家所提到的，當(dāng)前我國(guó)終末期心力衰竭患者人口從2017年的107.1萬(wàn)人增加到2021年的121.6萬(wàn)人，盡管全國(guó)有76家醫(yī)院可以開(kāi)展心臟移植手術(shù)，但每年的手術(shù)量?jī)H在700例左右，受到供體數(shù)量限制，肯定會(huì)有患者在等待心臟移植的過(guò)程中抱憾離世，LVAD的問(wèn)世無(wú)疑是廣大終末期心衰患者的福音，它也是現(xiàn)階段心臟移植最好的替代品。
當(dāng)然，LVAD并非全能，在臨床上也存在禁忌證，如嚴(yán)重右心功能不全、小體征等。對(duì)于此類患者，我院曾嘗試打破禁忌，為三例右心衰患者開(kāi)展LVAD植入手術(shù)，其中一例死亡，另外兩例隨訪至今仍狀態(tài)良好，一定程度上為未來(lái)LVAD適應(yīng)證的拓展帶來(lái)了新的可能。
雖然LVAD與心臟移植互為補(bǔ)充，但目前臨床醫(yī)生和患者對(duì)LVAD的知曉率還是不充分的?，F(xiàn)實(shí)中我們常常會(huì)遇到很多家庭在花費(fèi)完所有積蓄后，不到萬(wàn)不得已才選擇接受LVAD手術(shù)。在心臟移植的條件相對(duì)苛刻的情況下，其實(shí)早期可以按照分級(jí)建議IIIB~IV級(jí)的患者接受LVAD手術(shù)，至少能改善患者的左心負(fù)荷，保證患者的生活質(zhì)量，讓患者得以存活下來(lái)繼續(xù)等待心臟移植的機(jī)會(huì)。
尤其對(duì)于一些支持長(zhǎng)期輔助的LVAD產(chǎn)品，也可以用作終點(diǎn)治療。我們?cè)?jīng)就遇到過(guò)堅(jiān)持做LVAD放棄心臟移植的患者。因?yàn)樾呐K移植術(shù)后的抗凝、抗排斥治療費(fèi)用相對(duì)較高，而LVAD術(shù)后的藥物費(fèi)用約在5000元左右，這是我們?cè)趯?shí)踐中遇到的不同情況。
閆煬：仿生脈動(dòng)性有利于患者長(zhǎng)期輔助預(yù)后
問(wèn)：
作為永仁心帶教專家，您如何評(píng)價(jià)EVA-Pulsar™的優(yōu)勢(shì)?對(duì)于廣大想要開(kāi)展LVAD技術(shù)的醫(yī)院或醫(yī)生您有哪些建議?
閆煬教授
西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院
我認(rèn)為EVA-Pulsar™以及EVAHEART一代產(chǎn)品的最大優(yōu)勢(shì)在于其仿生脈動(dòng)性，這是永仁心系列產(chǎn)品獨(dú)有的特點(diǎn)，也是與國(guó)內(nèi)其他LVAD產(chǎn)品的主要區(qū)別。從生理上來(lái)說(shuō)，脈動(dòng)性肯定更符合患者生理需求，能維持主動(dòng)脈瓣的開(kāi)閉，對(duì)主動(dòng)脈瓣起到保護(hù)作用，防止長(zhǎng)久使用后出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣病變。另一方面，這種脈動(dòng)性也能很好的保護(hù)右心功能。
對(duì)于廣大想要開(kāi)展LVAD技術(shù)的醫(yī)生，除了要掌握扎實(shí)的手術(shù)功底，我更建議他們要關(guān)注術(shù)前評(píng)估和患者管理。
術(shù)前評(píng)估是為了更好地判斷哪些患者適合做心臟移植，哪些患者適合做LVAD，不能盲目的開(kāi)展LVAD手術(shù)，適合患者的才最重要。而患者管理則更強(qiáng)調(diào)全生命周期的管理，從術(shù)前就要開(kāi)始相關(guān)工作。比如說(shuō)了解患者植入LVAD后的評(píng)價(jià)指標(biāo)、通過(guò)超聲觀察心臟在術(shù)前術(shù)后改變，肺部是否存在淤血等，術(shù)后則不僅要關(guān)注一些客觀指標(biāo)，還要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，讓患者不要覺(jué)得自己異于常人，而是關(guān)注自己身體、生活狀態(tài)的改變，幫助他們重返社會(huì)，融入新的生活。
唐程斌：流量和動(dòng)力是醫(yī)生篩選LVAD考慮的第一要素
問(wèn)：
醫(yī)生在為患者選擇LVAD會(huì)更看中哪些功能?開(kāi)展LVAD手術(shù)需要醫(yī)生具備什么樣的條件或能力?
唐程斌教授
江蘇省蘇北人民醫(yī)院
流量和動(dòng)力，也就是LVAD的穩(wěn)定性和有效性是我們醫(yī)生在選擇LVAD時(shí)考慮的第一要素，其次是產(chǎn)品的體積、電池續(xù)航能力、費(fèi)用等問(wèn)題，不同情況的患者對(duì) LVAD有不同的需求，我們?cè)趯I(yè)性之外也會(huì)考慮到患者的家庭情況，個(gè)人需求等社會(huì)因素。我們醫(yī)院最早在開(kāi)展LVAD手術(shù)時(shí)，選擇的產(chǎn)品主要是EVAHEART一代。一方面，從產(chǎn)品設(shè)計(jì)上來(lái)說(shuō)，它具有脈搏，更符合生理特點(diǎn);從長(zhǎng)期輔助的效果來(lái)看，它顯然是更合適的選擇。另一方面，它的穩(wěn)定性較好，低轉(zhuǎn)速和大流量確保了穩(wěn)定性，許多重癥患者在術(shù)后再術(shù)后都恢復(fù)得十分理想。
LVAD手術(shù)本身是屬于心外科領(lǐng)域相對(duì)困難和復(fù)雜的一種。它整體的工程量非常大，前后需要心內(nèi)、心外、超聲監(jiān)護(hù)麻醉等等多學(xué)科人員的參與。其中心外科術(shù)者其主導(dǎo)作用，他需要對(duì)疾病進(jìn)行判斷，在心尖上做吻合，降低出血風(fēng)險(xiǎn)等，所以要求術(shù)者具備非常好的外科素養(yǎng)、技能和豐富的經(jīng)驗(yàn)積累。按照之前公布的白皮書顯示，術(shù)者在完成6例手術(shù)之后才可以申請(qǐng)獨(dú)立手術(shù)資質(zhì)。
馬量：有時(shí)選擇植入LVAD可能更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠
問(wèn)：
根據(jù)您的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，患者在植入LVAD術(shù)后效果如何?對(duì)于心衰患者選擇植入LVAD您有哪些建議?
馬量教授
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
一般患者在植入LVAD術(shù)后基本都能恢復(fù)之前的社交和活動(dòng)，有些患者的恢復(fù)效果甚至?xí)瞿愕南胂蟆＞捅热缯f(shuō)我最近剛完成的一例LVAD手術(shù)，患者之前是只能臥床修養(yǎng)的，但在我們醫(yī)院做完手術(shù)后，第二天上午就能講話，下午就能下地行走，這種改變是巨大的。
因?yàn)樾乃ナ且粋€(gè)發(fā)展的過(guò)程，病人的狀況一天天加重，在早期靠藥物治療，慢慢的藥物無(wú)效后就只能等待心臟移植，這期間患者就會(huì)耗費(fèi)大量錢財(cái)，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)狀況比較緊張，而由于LVAD的價(jià)格大多比較昂貴，有的病人對(duì)它的治療效果存疑，就不太敢一下子再拿出幾十萬(wàn)做這個(gè)手術(shù)。就像會(huì)上有些專家說(shuō)的，植入LVAD后輔以藥物治療也是有可能讓心臟恢復(fù)功能的，我想如果更多病人知道LVAD能有這么大的效果的話，很多病人即使省吃儉用也會(huì)來(lái)做這個(gè)手術(shù)，而不是單純的寄希望于藥物治療或心臟移植，導(dǎo)致最后積蓄耗盡心衰也沒(méi)有得到改善。所以我們也建議患者在聽(tīng)到LVAD這種技術(shù)后能多聽(tīng)多看多了解，給這項(xiàng)技術(shù)多一點(diǎn)信心。
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