2016年末保險業(yè)盤點：推進法治建設(shè)

文|中國保險報 袁婉珺

12月30日訊，2016年1月18日，中國保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于全面推進保險法治建設(shè)的指導意見》，提出不斷提高保險工作的法治化水平。

2016年，隨著互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展，保險理賠糾紛案件新類型逐漸增多。傳統(tǒng)保險理賠來說，隨著互聯(lián)網(wǎng)+戰(zhàn)略的實施，利用大數(shù)據(jù)反擊保險欺詐彰顯了保險人維護行業(yè)健康發(fā)展和法律的公平正義的決心和能力。歲末我們梳理本刊過往案例，與讀者共同觸摸保險業(yè)的發(fā)展脈搏，感受保險業(yè)法治進步的點點滴滴。

熱點1 互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展引發(fā)保險理賠新案件

隨著互聯(lián)網(wǎng)時代的快速到來，出現(xiàn)了一些保險理賠新案件。例如，互聯(lián)網(wǎng)保險方面，出現(xiàn)高現(xiàn)金價值業(yè)務(wù)、保險公司跨界業(yè)務(wù)、非法經(jīng)營互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)等問題亟需進行整治。網(wǎng)約車服務(wù)發(fā)展迅猛，消費者可以通過手機等智能設(shè)備，登陸網(wǎng)約車平臺，預約代步工具。隨之而來的車輛行駛的危險性有所增加，就涉及到車輛營運風險的分擔問題。相關(guān)的還有網(wǎng)約車駕駛?cè)说谋O(jiān)管及乘客的安全意識的提高等問題。

典型案例：網(wǎng)約車出事故，網(wǎng)約車平臺需要擔責。

2016年6月17日，在北京市海淀區(qū)小營西路毛紡路東向西，廖某駕駛小客車在由東向西行駛，因機動車道上因車輛擁堵停駛等待過程中，自行車行駛?cè)饲啬骋嘤蓶|向西行駛過廖某車輛右側(cè)時，廖某車內(nèi)乘客顏某開啟右后車門與秦某發(fā)生碰撞，造成秦某人身及財產(chǎn)損害。該事故經(jīng)公安機關(guān)交通管理部門認定廖某負全部責任。秦某訴至北京市海淀區(qū)法院，請求法院判令廖某、廖某車輛的保險公司及網(wǎng)約車平臺公司、乘車人共同承擔賠償責任。

法院結(jié)合查明的事實及雙方的意見認為，賠償?shù)闹黧w系本案爭議的焦點，首先“網(wǎng)約車”作為以家庭自用車輛進行營運的形式，在交通事故中造成他人人身、財產(chǎn)損害的,交強險、三者商業(yè)險是否應(yīng)當承擔賠償責任;其次，網(wǎng)約車駕駛?cè)思熬W(wǎng)約車平臺的營運人應(yīng)如何承擔責任;再次，乘客在乘坐車輛過程中，因過錯造成他人人身，財產(chǎn)損害的是否應(yīng)當承擔賠償責任。

法院根據(jù)事故發(fā)生的原因力及避免危險發(fā)生的控制力等確定，顏某與滴滴出行公司對超出交強險部分各承擔50%的賠償責任。判決交強險保險公司在交強險范圍內(nèi)賠償乘客秦某醫(yī)療費、營養(yǎng)費等1.3萬余元; 顏某與滴滴出行公司分別賠償秦某4000余元。

熱點2 保險理賠訴訟爭議解決規(guī)則日漸清晰

在保險理賠糾紛訴訟案件中，雙方當事人爭議較大，意見相左。涉及的法律問題主要有當事人是否履行明確告知義務(wù)，保險人如何履行好代位求償權(quán)，退保應(yīng)退回多少保險費，網(wǎng)絡(luò)投保如何保障投保人的權(quán)益，何種情形下保險公司不承擔商業(yè)三者險賠償責任，全車盜搶險的賠償范圍，如何判定車輛自燃，準駕車型不符、車輛未年檢引起的理賠糾紛等問題。2016年在最高院和多家中級人民法院發(fā)布的典型案例中就涉及到傳統(tǒng)保險理賠糾紛的部分法律問題，為類似的案件處理提供了可資借鑒的規(guī)則樣本，大大增強了法律規(guī)則的可預測性和對人們行為的指導性，正義正以看得見的方式悄然落地。

典型案例一：豪車運輸途中燒毀保險公司代位求償200萬勝訴

日前，兩輛滿載豪車的物流運輸貨車在途中失火，包括保時捷卡宴、寶馬740、奧迪Q6、Q5等在內(nèi)的幾輛豪車被燒毀，保險公司在向被保險人理賠后，將物流公司起訴至北京市順義區(qū)人民法院，要求行使保險人代位求償權(quán)。

原告某保險公司起訴稱，因被告某物流公司承運的兩輛載滿汽車的物流運輸貨車，在滬昆高速上發(fā)生燃燒事故，造成了投保人委托被告某物流公司運輸?shù)纳唐奋嚤r捷卡宴、寶馬740等車輛被燒毀，該商品車已在原告公司投保，原告在向被保險人理賠后，現(xiàn)向被告行使代位求償權(quán)，訴至法院請求判令被告向原告支付車輛損失費2078417.5元。

被告某物流公司辯稱，在運輸過程中確實發(fā)生了貨車起火事故，但這是不可抗力，不是我方主觀故意所為，而且我方也在另一保險公司投保，故我方現(xiàn)在沒有支付義務(wù)。而且被告不是本案的承運人，被告將車輛運輸工作委托給第三方魏某所屬的一物流公司運輸。故不同意原告的訴訟請求。

法院經(jīng)審理認為，因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。法院認為，由于某汽車公司與某物流公司存在直接的運輸合同關(guān)系，某保險公司在履行理賠義務(wù)后依法取得了某汽車公司相應(yīng)的權(quán)利，其有權(quán)依據(jù)運輸合同直接向某物流公司主張賠償。某物流公司在承擔賠償責任后，其與第三方之間的關(guān)系可以另行解決。最后法院判決被告某物流公司給付原告某保險公司賠償金2078417.5元。

典型案例二：老年代步車發(fā)生交通事故擔多少責?

梁某看望完住院的老伴，騎著老年代步車剛從醫(yī)院出來就被一輛小客車撞傷，后經(jīng)鑒定構(gòu)成八級傷殘。因梁某所騎的老年代步車經(jīng)鑒定為三輪摩托車屬于機動車，而梁某卻沒有摩托車駕駛證，已構(gòu)成無證駕駛機動車，故交警認定梁某負事故的次要責任，小客車駕駛?cè)素撌鹿手饕熑巍?/p>

梁某將小客車駕駛?cè)思靶】蛙囃侗＝粡婋U的保險公司起訴到北京市海淀區(qū)法院，梁某認為其騎的老年代步車是非機動車，自己不應(yīng)負事故責任，應(yīng)由小客車駕駛?cè)素撌鹿嗜控熑?，故要求小客車駕駛?cè)伺c保險公司賠償其各項損失共計20余萬元。

法院經(jīng)審理認為，梁某所騎的老年代步車為電動三輪車，車輛經(jīng)過鑒定已達到《機動車運行安全技術(shù)條件》關(guān)于“摩托車”的規(guī)定，屬于機動車，而梁某沒有摩托車的駕駛資格，屬于無證駕駛機動車，交警認定其負事故次要責任，故法院認定保險公司在交強險限額內(nèi)先行賠償梁某的損失，對于梁某超出交強險的損失，由小客車駕駛?cè)顺袚?0%的賠償責任，而梁某自己也要自行負擔30%的損失。

熱點3 打擊保險欺詐多措并舉

2016年新年，保監(jiān)會發(fā)布了《中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)車險反欺詐數(shù)據(jù)規(guī)范的通知》，從頂層設(shè)計的角度，為車險反欺詐數(shù)據(jù)規(guī)范和采集工作指明了方向。中國保險信息技術(shù)管理有限責任公司將按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)規(guī)范，向全國各保險公司采集車險反欺詐數(shù)據(jù)，建設(shè)“車險反欺詐信息系統(tǒng)”。全國范圍內(nèi)利用車險信息共享的“大數(shù)據(jù)”優(yōu)勢聯(lián)合打擊車險欺詐行為的大幕正式拉開。

保監(jiān)會還推出了車險反欺詐數(shù)據(jù)規(guī)范，包括《車險反欺詐數(shù)據(jù)元》和《車險反欺詐代碼集》。推動保險業(yè)運用信息技術(shù)防范保險欺詐風險，提高車險反欺詐信息數(shù)據(jù)的規(guī)范性、準確性和完備性，保監(jiān)會多地市開展專項行動，重點防范打擊故意制造保險事故或偽造保險事故、伙同汽修廠夸大事故損失、故意提供虛假證明文件、先出險后投保、頂包欺詐等五類常見車險詐騙行為。

大數(shù)據(jù)不僅提高了保險業(yè)經(jīng)營服務(wù)效率，也成為保險業(yè)防范違法違規(guī)行為的重要武器。11月21日，中國保信聯(lián)手螞蟻金服共同防范保險欺詐，并將以車險和健康險為突破口，建立反欺詐平臺。

典型案例：酒駕調(diào)包被查企圖騙賠被拘

近日，浙江海鹽人保財險理賠人員與海鹽縣公安局澉浦派出所民警緊密配合，成功查獲一起酒駕調(diào)包肇事逃逸保險騙賠案，案值近13萬元。

2016年8月19日夜晚11時許，95518接到許某報案，稱其當晚10點20分左右，駕車行駛在澉通大道澉北村高架橋岔路口70M處，因?qū)γ骜倎淼囊惠v商務(wù)車大燈太亮，視線在強光照射下模糊不清，為避免迎面碰撞，憑感覺往右猛打了一把方向不幸撞斷了道路右側(cè)護欄，造成護欄和本車受損。許某告知95518，當?shù)嘏沙鏊窬训竭_現(xiàn)場，正在處理事故。海鹽人保財險理賠查勘員小范接到查勘指令后，隨即聯(lián)系報案人許某核實情況，并驅(qū)車趕往出險地。

許某被傳喚至澉浦派出所，民警向其出示了監(jiān)控錄像資料和事發(fā)當時他與魯某的通話記錄，在證據(jù)和政策攻心下，許某交代了替酒后駕車肇事逃逸的魯某“頂包”，企圖編造謊言掩蓋酒駕事實從而騙取保險賠款的違法經(jīng)過。真相大白后，魯某和許某分別受到拘留處罰，該保險索賠案件也被注銷。

熱點4 保險消費者權(quán)益得到更好保護

今年以來，保險消費者權(quán)益得到更好保護。7月26日，為保護保險消費者合法權(quán)益，方便群眾理賠，避免出現(xiàn)保險公司在意外險理賠過程中要求理賠當事人提供“非打架斗毆受傷證明”等不合理證明資料的問題，中國保監(jiān)會發(fā)布了《關(guān)于進一步規(guī)范保險理賠服務(wù)有關(guān)事項的通知》。

10月13日，互聯(lián)網(wǎng)保險方面，中國保監(jiān)會聯(lián)合十四部門印發(fā)了《互聯(lián)網(wǎng)保險風險專項整治工作實施方案》，重點對高現(xiàn)金價值業(yè)務(wù)、保險公司跨界業(yè)務(wù)、非法經(jīng)營互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)這三大“亂象多發(fā)地”進行整治。

11月14日，為進一步推進保險糾紛訴調(diào)對接機制建設(shè)，最高人民法院與保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布《最高人民法院、保監(jiān)會關(guān)于全面推進保險糾紛訴訟與調(diào)解對接機制建設(shè)的意見》。多家公司表示愿意將更多的保險賠案轉(zhuǎn)由調(diào)解解決。在總部層面的則確定了由法律合規(guī)部門負責平臺的搭建和對系統(tǒng)內(nèi)此項工作的指導，相關(guān)的承保、理賠及業(yè)務(wù)處理部門配合。

典型案例：運用合理期待原則調(diào)解重大疾病保險合同糾紛

2004年4月28日，投保人王某以自己為被保險人投保了一份H保險公司的重大疾病保險，保險金額為20000元，受益人為其兒子王某某，合同生效日為2004年5月1日。

2015年5月5日，被保險人被首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院診斷為主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全并伴有升主動脈擴張，后在安貞醫(yī)院進行了主動脈瓣機械瓣膜置換術(shù)。出院后被保險人向H保險公司申請重大疾病保險金理賠，H保險公司以被保險人進行的主動脈瓣機械瓣膜置換術(shù)非開胸手術(shù)為由拒付重大疾病保險金。被保險人不服拒賠決定，認為保險公司僅以手術(shù)方案是否經(jīng)過開胸或者開腹來決定該疾病是否為重大疾病不符合消費者投保目的，向河北省保險行業(yè)協(xié)會消費者權(quán)益保護中心投訴。

消保中心接到投訴后，積極聯(lián)系H保險公司，H保險公司認為王某進行的主動脈瓣機械瓣膜置換手術(shù)，未實施開胸故該疾病不在重大疾病保險保障范圍內(nèi)。消保中心人民調(diào)解員走訪其他會員公司，征詢法院等司法機關(guān)意見，形成了調(diào)解方案，綜合認定，王某所投保險為重大疾病保險，而不是重大疾病治療方式保險，以被保險人投保時的手術(shù)方式來界定被保險人是否在重大疾病保險保障范圍內(nèi)，不符合醫(yī)學發(fā)展的客觀規(guī)律。

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